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Déclaration de sinistre

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	1. Identité
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Prénom (*)	Verplicht in te vullen
Adresse complète	Invalid Input
Email (*)	Verplicht in te vullen
Tél / GSM (*)	Verplicht in te vullen
	2. Détails du sinistre ou de l'accident
Concerne assurance	Invalid Input
Numéro(s) de police	Invalid Input
Date sinistre	Invalid Input	(format jj/mm/aaaa)
Heure	Invalid Input	(format hh:mm, p.ex 13h25)
Lieu du sinistre / accident	Invalid Input
Que s'est-il passé exactement ?	Invalid Input
Description et étendue des dommages	Invalid Input
Identité partie adverse	Invalid Input	(eventuellement)
N° de procès-verbal	Invalid Input	(obligatoire en cas de vol)
Question ou information supplémentaire	Invalid Input
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